工伤认定申请书                                      

   申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：十堰市张湾区XXXXXX饮食店，地址：十堰市张湾区XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

请求事项：

   请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

    申请人是十堰市张湾区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。 

    根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。                                 

此致

十堰市张湾区劳动和社会保障局

                                 申请人：XXXX

                                 2015年2月14日

李熊律师友情提供