病人未完全好转呼吸机脱机撤管时机不谨慎致使死亡的泰安医疗案例

泰安医疗纠纷马律师告诉你：关于患者患有病态窦房结综合征，医院机械通气治疗中，对患者何时实施气管切开非常重要，如果不非常严谨，对患者自主呼吸的能力没有全面的判断，脱机撤管时机把握不好，会造成患者致命的损害。

案情：北京某某物证鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析认为：1、关于对泰安市xx医院病历真实性、关联性进行鉴定的问题。司法鉴定人评价一个医疗事件是否存在过错，主要是根据委托单位提供的相关材料，根据医学原理来进行综合分析。听证会前，医患双方已经对法院送鉴的材料予以认可，故对于病历材料的真实性和关联性，我们不作审查和评价。2．由于被鉴定人死亡后没有进行尸体解剖，准确判断其死亡原因存在一定的困难，根据被鉴定人的病情发展和临床表现，我们认为被鉴定人的死亡原因应为呼吸循环衰竭死亡。

病态窦房结综合征简称病窦综合征。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。”“常见病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患，不少病例病因不明”（陈灏珠主编《实用内科学》2008年11月第12版第54次印刷第1362页）。“治疗应针对病因，无症状者可定期随访，密切观察病情。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎晕厥或晕厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器”（同上第1364页）。

“自人工气道被用于进行机械通气治疗以来，对这些需要机械通气的患者何时实施气管切开就成为一个重要的讨论话题。”“目前仍不能确定气管插管置管的合适时间，也还没有资料表明何时将气管插管转为气管切开为佳。给所有患者制订一个安全的气管插管限定时间如7天，10天，14天或21天是不现实的，也过于机械。气管切开时机必须按照不同患者的需要来决定，要权衡气管切开的益处与它潜在的不利因素之间的关系”（俞森洋主编《现代呼吸治疗学》科学技术文献出版社2006年4月第1版第488页）。

“导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：（1）导致机械通气的病因好转或祛除；（2）氧合指标：Pa0：／Fi02﹥150~200；PEEP≤5~8cmH20；Fioz≤0.4-0.5；pH≥7.25。COPD患者：pH﹥7.30，Pa0：﹥50mmHg，Fi0：﹤0.35。（3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺﹤5—10“g／（kg．min）。（4）有自主呼吸的能力”（中华医学会编著《临床诊疗指南一重症医学分册》人民卫生出版社2009年1月第1版第149页）。

“符合筛查标准的患者并不一定能够成功地撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断。目前较准确的预测撤机的方法是3分钟自主呼吸试验，包括3分钟T-管试验和CPAP5cmH20／psv试验。3分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：（1）呼吸频率／潮气量（L）（浅快指数）应﹤105；（2）呼吸频率应﹥8次／分或﹤35次／分；（3）自主呼吸潮气量应﹥4ml／kg；（4）心率应﹤140次／分或变化﹤20%，没有新发的心律失常；（5）氧饱和度应﹥90%。3分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30—120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管”（同上第150页）。

通过病历记载，被鉴定人主因“后背疼痛1天，胸闷、呼吸困难1小时”就诊于泰安市医院，心电图提示“窦性心动过缓”，结合被鉴定人的发病经过、既往病史、体格检查及实验室辅助检查，医院诊断被鉴定人“病态窦房结综合症，呼吸衰竭”，并给予气管插管呼吸机辅助呼吸及对症支持治疗，经治疗后被鉴定人病情逐渐平稳。我们认为泰安医院对被鉴定人病情的诊断和治疗符合诊疗规范。

泰安医院于2012年4月26日15：30给予被鉴定人脱机，改为气管插管内吸氧，4月27日10：15给予拔除气管插管，改为双侧鼻导管吸氧，14：50被鉴定人出现喘憋呼吸困难，SPO：下降至65%，心率下降至40次／分，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔散大，对光反应迟钝等临床表现，经抢救治疗无效于15：20死亡。结合上述分析，被鉴定人患有冠心病、病态窦房结综合征，心功能较差，复查胸腔彩超示双侧胸腔积液，痰为黄粘痰，量中等，4月26日夜间脱机后出现烦躁表现，我们分析认为被鉴定人自身基础疾病较重，在自身基础疾病尚未完全好转或祛除的情况下，暂不适合进行脱机撤管，泰安医院在被鉴定人病情尚未好转的情况下，对其进行撤管，存在一定的过错，该过错与被鉴定人的死亡之间存在一定的因果关系。关于医疗过错的参与度问题，被鉴定人自身基础疾病较重，身体情况较差，在治疗上存在一定的不确定性。从法医学鉴定的技术层面考虑，泰安医院所应承担的过错参与度以25%左右为宜（参与度系数值20%-40%）。

本院综合分析认为，医院存在的上述医疗过失，在患者的死亡结果中起到次要作用，故本案可考虑以上因素，由被告泰安医院承担损失后果25%的赔偿责任。原告在法庭辩论终结前变更诉讼请求，符合最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》的规定，应予准许。

原标题：张xx与泰安市xx医院医疗损害赔偿纠纷泰安市泰山区人民法院一审判决书来源：中国裁判文书网。