回避申请书
    
    申请人：
    
    被申请人：姓名、性别、工作单位及职务、参与本案工作的职务
    
    请求事项及理由：
    
    此致
    
    人民法院
    
                                                                                                            申请人：（签名）
    
                                                                                                              年 月 日
    

   范本：


                                                                 回避申请书
    
    申请人：蒋××，女，××年××月××日出生，×族，××省××市××公司职员，住本市××路××号。
    
    被申请人：陶××，男，××市××区人民法院刑二庭审判员，在审理申请人诉××市××区××一案中担任审判长。
    
    请求事项及理由：
    
    据悉，陶××与本案被告××系××关系，二人为近亲属。为避免本案不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第28条的规定，申请陶××回避。
    
    望批准。
    
    此致
    
    ××市××区人民法院
    
                                                                                                                     申请人：蒋××
    

                                                                                                                    ××年××月××日