【摘要】患者关某某到原告处就诊后做腹腔镜腹股沟斜疝张力修补术，患者认为原告治疗存在过错，经医调委主持调解，最终原告赔偿患者27719元。原告履行完毕赔偿义务后，被告公司拒绝理赔。x医院与x财险x支公司签订了医疗责任保险合同，双方应按合同约定行使权利，履行义务。2019年6月3日，法院判决被告x财险x支公司赔偿原告x医院26333元。

【关键词】医疗纠纷，腹股沟斜疝，保险公司，保险合同，保险理赔款

一．引言

保险公司应依保险合同约定，向医院支付保险理赔款，本文通过一司法裁判案例对此加以说明 。资料来源于“x人民医院与x保险股份有限公司x支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书（2019）x0823民初1110号”。

二．基本案情

（一）2016年12月19日，患者关某某到原告处就诊后做腹腔镜腹股沟斜疝张力修补术，术后一直伤口疼痛，无法愈合，后又多次到上级医院治疗，但是一直未彻底痊愈，患者认为原告治疗存在过错，到x医疗纠纷调解委员会申请调解，经医调委主持调解，最终原告赔偿患者27719元，原告履行完毕赔偿义务后，被告公司对涉案医务人员有异议而拒绝理赔。

（二）原告在被告处已投保，保险限额为200万元，保险期间为2016年4月18日至2017年4月17日，该次事故发生在保险期限内，对于应当由原告承担的赔偿责任，保险公司应该履行理赔责任。综上所述，按照保险合同约定每次事故免赔5%，被告应当支付26333元保险理赔款。

三．裁判结果

x医院与x财险x支公司签订了医疗责任保险合同，系双方当事人真实意思表示，双方应按合同约定行使权利，履行义务。因双方约定每次事故免赔率为5%，故对原告x医院要求被告x财险x支公司赔付26333元（27719－27719×5﹪=26333元）的诉讼请求，本院予以支持。2019年6月3日法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决，被告x财险x支公司赔偿原告x医院26333元。

四．讨论

（一）原告认为：被告x财险x支公司作为保险人，其应依照保险合同的约定，在保险责任范围内，向原告x医院赔付，请求被告在保险范围内赔偿原告26333元。在与被告协商未果的情况下，原告为了维护自己的利益，根据《保险法》及相关法律规定，提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求

（二）被告辩称，事故发生在保险期间内，保险金额为200万元，其中每人责任限额为40万元，每次事故免赔率5%。保单特别约定，只承保具有医生执业资格证的医务人员，投保人应如实提供投保医务人员名单；如果被保险人申报的床位数或手术人数与实际不符，保险公司按比例赔付，发生赔付时，按照《侵权法》进行赔偿。

（三）法院观点：双方在医疗责任保险条款中约定的保险责任为，在保险期限内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时。同时在赔偿处理的第二十条中约定保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。

【参考资料】1.医疗纠纷：腹痛患者诊断为肠梗阻，需鉴别诊断不典型心绞痛或心梗。2.医疗纠纷：患者跳楼自杀，护士并非必然免责，这事更重要。3.医疗纠纷：《中华人民共和国侵权责任法》五十四条附案例解读。4.医疗纠纷：无名氏男孩被救助站送医后死亡，医院的抢救存在过错应承担35%责任。

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