无B超评估风险不足且篡改隐匿病历存是过错

盈科律师事务所

医疗律师 刘东冬

【本文主旨】

孕妇临产，医方应当完善必要检查，评估母胎情况并提供合格的诊疗服务，据实、完整的书写病历并妥善保管病历资料。医方因未完善产前B超致风险评估不足，事后又篡改、伪造、隐匿病历资料的，将可能被推定为过错，需要承担相应的损害赔偿责任。

【案情简介】

2014年6月10日10时，李某母亲因“G2P1孕41+4W先兆临产、胎膜早破”入甲医院产科。当日李某母亲签署了产科知情通知书，医院对分娩期间的意外情况（包括臂丛神经损伤）向李某母亲进行了告知。6月11日11:50胎头娩出后发现胎颈回缩，胎肩娩出受阻，产科大夫采取肩难产的接生办法协助娩肩，12时李某出生。李某出生后阿普加评分1分钟为7分，擦干全身给予刺激后3分钟评分10分，在查体时发现李某左上肢肌张力低下，考虑左上肢骨折或者臂丛神经损伤。是日X片显示李某左上肢、肩、肘、腕关节及所属骨质未见骨或关节病变，当天经与儿科会诊查明李某左上肢肌张力低下，因甲医院条件有限，建议到上级医院进一步随诊。李某于2014年6月13日出院后到乙医院治疗，因李某太小，建议一月后诊治。2014年8月27日李某入住丙医院儿科治疗6天，经诊断为左侧臂丛神经损伤，建议院外康复治疗，择期行康复评定。此后陆续住院诊疗。

2015年3月16日市医学会接受县卫生局的委托，就李某出生后肌张力低下、臂丛神经损伤是否属于医疗事故进行鉴定，市医学会认为：甲医院对李某左上肢肌张力低下诊断明确，诊疗行为符合医疗卫生法律、法规，李某臂丛神经损伤属于艰难产的并发症，不属于医疗事故，但甲医院在处理过程中欠妥：1.李某母亲入院后未行B超检查，从而导致产前风险评估不足；2.产程中甲医院与李某家属沟通欠缺。李某对该鉴定结论不服，申请省医学会再次鉴定，2015年5月29日李某提出停止鉴定，该机构终止本次鉴定。2015年8月17日经A司法鉴定中心鉴定，李某左上肢肌瘫构成七级伤残。

法院另查明：甲医院向李某复印的病历与向法庭提供的病历（总计10页）以及在医学会鉴定时提供的病历（共计10页），三份病历不完全一致，李某及医学会的病历复印件存在部分缺失，甲医院向法庭提供的病历中增加了艰难产处理过程记录单、产后记录等材料。甲医院将病案中《新生儿产时记录》中原Apgar评分1分修改为7分；将放射科CR报告单日期手动涂改。

【法院裁判】

一审法院认为，李某向法庭提供了市医学会的医疗事故技术鉴定书明确了甲医院在李某母亲入院后未行B超检查，从而导致产前风险评估不足，在产程中甲医院与李某家属沟通欠缺。事件发生后，甲医院向李某及医学会提供的病历复印件存在部分缺失，且甲医院对病历原件中的关于新生儿评分、放射科CR报告单的报告日期进行了修改，根据侵权责任法的规定，甲医院在鉴定时隐匿了部分病历资料，且对部分病历进行了篡改，应推定医疗机构有过错。综上，甲医院在此次诊疗中存在一定的过错，应该承担一定的赔偿责任，酌定甲医院承担70%的责任。

一审判决后，医患双方不服均上诉。

二审法院认为，甲医院在病案归档之后，病案资料未按规定封存、启封，违反病案管理的规定，且对本案病历进行了篡改，况且甲医院对病历涂改的内容不会影响李某的治疗亦未提出合理性说明。因此，一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定甲医院为了达到减轻其承担责任的目的，违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范，隐匿、篡改与纠纷有关的病历资料，存在重大医疗过错正确，但认为甲医院只承担70%的赔偿责任没有事实和法律依据，其应对李某的损害应承担全部赔偿责任，故予改判。

【律师说法】

本案，孕妇入院时“孕41+4W”，临近过期产，在无近期孕检B超又非急诊的情况下完善B超检查评估母胎情况是必要的，医疗事故技术鉴定认为入院后未行B超检查，导致产前风险评估不足，且存在沟通欠缺的过错。发生医疗事故争议后，医方应当与患方共同封存完整病历，并向医学会提交完整病历，本案诉前医方未封存病历，且向医学会提交的病历资料少于向法院举证的病历资料，显然医方存在隐匿或者伪造病历的可能，即便客观可能的遗漏也构成法律上的隐匿。二审另一个比较合理的观点是甲医院对病历涂改的内容不会影响李某治疗未提出合理性说明，综上二审法院认为甲医院应当承担全部赔偿责任。本案在当今患方维权越来越困难的司法实践情况下是极为难得的公正判决。

（所有案例均来源于法院公开文书）