未告知替代方案，巨大儿顺产致臂丛损伤

盈科律师事务所

医疗律师 刘东冬

【本文主旨】

对于怀孕巨大儿临产的孕妇，医方不仅应当告知顺产及顺产通常的各种风险，还应当针对巨大儿顺产进行一些特殊的告知，并告知剖宫产这一替代医疗方案，未告知剖宫产替代医疗方案，巨大儿顺产致臂丛神经损伤的，医方存在医疗过错，应当承担一定的损害赔偿责任。

【案情简介】

王某母亲于2013年6月12日2:20，因“停经39＋5周、阵发性下腹痛4小时”入住某医院，入院产检：宫高37cm，腹围110cm，估计胎儿大小4100克，胎位LOA，胎心140次／分，宫口扩张3cm，先露头“S-3”，胎膜未破,骨盆外测量24-26-19-9cm。B超提示双顶颈9.4cm，股骨长7.4cm，羊水指数7.1。入院诊断：G10P1孕39＋5周临产LOA，巨大儿。入院后告知巨大儿阴道分娩的风险：肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤、新生儿窒息等并发症，王某母亲签字要求顺产。6：50分，王某娩出，分娩过程较困难，胎肩无法自娩，医方协助孕妇大腿向腹壁屈升，旋转胎肩后娩出王某，体重4500克，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。王某出生后因右上肢活动受限于当日9：36分拟诊右臂丛神经损伤转新生儿科，于2013年6月27日出院。同年7月8日，王某至市妇幼保健院进行康复治疗。10月17日，王某至上海某医院进行肌电图检测。11月11日，王某入住上海某儿童医院，诊断为产伤致新生儿臂丛神经损伤（右侧），并行右臂丛神经探查＋神经移植移位术，于11月18日出院，此后继续在市妇幼保健院行康复治疗。王某在上述医院治疗期间共花医疗费用46294.97元，王某要求某医院承担该费用未果，即起诉，其余费用根据王某将来的恢复情况及进行伤残鉴定后另行主张。

原审先后委托市医学会及省医学会进行医疗过错鉴定，省医学会作出医疗损害鉴定书，认为：医方存在过错：（1）医方在整个诊疗过程中与患方沟通不到位，在病历中只有入院时有关分娩方式的谈话记录（有孕妇本人签字，无其他家属签字）；（2）医方病情交代不仔细，在新生儿出现臂丛神经损伤后，给予了一般性的康复及营养神经治疗，但在病程中及出院时未详细交待病情，没有要求进一步检查以确诊。因果关系及责任程度分析：（1）臂丛神经损伤是肩难产的并发症，根据病历记载，该产妇为经产妇，第二产程历时20分钟，说明该产妇产程进展快，产程中可能存在宫缩强、产力较大的情况；分娩过程中出现肩难产，医方采取了相应措施很快胎儿娩出，新生儿出生时评分9-10分，医方的处理措施未违反诊疗规范。（2）新生儿出现臂丛神经损伤后，医方给予了一般性的康复及营养神经治疗，但在病程中及出院时未详细交待病情，没有要求进一步检查以确诊存在过错，可能会导致病情延误。但根据患儿外院就诊病历，患儿2013年7月8日即到市妇幼保健院进行康复治疗，后经外院手术及康复治疗，现患儿右上肢功能恢复尚可，且有可能进一步康复。综上所述，患儿的损害后果与医方的医疗行为中存在的过错之间无因果关系。

【法院裁判】

一审认为：某医院所提交的虽然有王某母亲签字要求顺产的知情谈话笔录，但在这份入院介绍性质的术前谈话中，只是告知了经阴道试产可能出现的预后情况，并未提供替代医疗方案及其相应的预后以供患者进行选择，故本案中医方在整个诊疗过程中与患方沟通不到位，未充分履行告知说明义务，可能导致王某母亲未能充分选择生产的方式从而避免王某在出生过程中遭受伤害，故某医院未充分履行告知说明义务的过错行为与王某出生过程中出现的损伤有一定的因果关系。但考虑到医方依据现有方案采取的医疗措施并未违反医疗规范，一审确定对于王某臂丛神经损伤所造成的相关损失由某医院承担20%的赔偿责任，据此，对于王某的医疗费损失，某医院应赔偿数额为46294.97×20%=9258.99元。

某医院不服该判决，上诉称：某医院有与患儿母亲的“告知风险谈话记录”，谈话记录不仅有患儿母亲同意要求顺产，并且有其亲笔签字确认，双方沟通很全面到位。即使存在“沟通不到位、交代不仔细”的过错，但按照鉴定意见，上述过错行为与王某的医疗损害后果之间无因果关系，某医院依法也不应承担赔偿责任。

二审认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决：驳回上诉，维持原判。

【律师说法】

本案中，医方产前估测胎儿体重4100克，诊断巨大儿，但尚能顺产，故建议王某母亲顺产，并告知了顺产的相关风险，根据常理推断医方对王某母亲进行了剖宫产的口头告知，但并未书面告知。

根据《侵权责任法》第五十五条之规定，对于怀孕巨大儿临产的孕妇，知情同意的书面告知应当包括阴道分娩和剖宫产以及相应的风险，即便医方口头告知了剖宫产但并未书面告知亦不符合法律规定，且从及告知内容来看，似乎该告知的目的包括推卸责任。

在本案中，鉴定专家视野相当局限，几乎是代入医方角色，显然作出的鉴定结论不尽合理。

（所有案例均来源于法院公开文书）