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保险合同纠纷:对《保险法》第十六条第三款的解释

作者:广州张帅律师编辑  时间:2017-08-06   来源:最高人民法院  浏览量:0  

二、陈某诉中国平安人寿保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷案

              ——201510月最高法发布19起合同纠纷典型案例

 

  (一)基本案情

 

  陈某之父陈某康,因右肺腺癌于2010810日入院治疗,至2010824日病情平稳后出院。2010825日,陈某为陈某康在被告处投保了8万元的身故险和附加重大疾病险。陈某和陈某康均在“询问事项”栏就病史、住院检查和治疗经历等项目勾选为“否”。两人均签字确认其在投保书中的健康、财务及其他告知内容的真实性,并确认被告及其代理人已提供保险条款,对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。双方确认合同自201092日起生效。合同7.1条及7.2条就保险人的明确说明义务、投保人的如实告知义务以及保险人的合同解除权进行了约定。

 

  201096日至201266日,陈某康因右肺腺癌先后9次入院治疗。2012911日,陈某康以2012328日的住院病历为据向被告申请赔付重大疾病保险金。保险公司经调查发现,陈某康于2010310日入院治疗,被确认为“肝炎、肝硬化、原发性肝癌不除外”,因此被告于2012917日以陈某康投保前存在影响该公司承保决定的健康情况,而在投保时未书面告知为由,向原告送达解除保险合同并拒赔的通知。陈某康、陈某于20121024日诉请判令被告继续履行保险合同并给付重大疾病保险金3万元,后在二审中申请撤诉,二审法院于20121218日裁定撤诉。2014311日至314日,陈某康再次因右肺腺癌入院治疗,其出院诊断为:右肺腺癌伴全身多次转移(Ⅳ期,含骨转移)。2014324日,陈某康因病死亡。原告陈某遂诉至法院,请求被告给付陈某康的身故保险金8万元。

 

  (二)裁判结果

 

  一审法院认为:投保人陈某在陈某康因右肺腺癌住院治疗好转后,于出院次日即向被告投保,在投保时故意隐瞒被保险人陈某康患有右肺腺癌的情况,违反了如实告知义务,依据《保险法》第十六条第二款的规定,保险人依法享有合同解除权。因上述解除事由在保险合同订立时已发生,且陈某康在201096日至201266日期间,即合同成立后二年内因右肺腺癌先后9次入院治疗,却在合同成立二年后才以2012328日的住院病历为据向被告申请赔付重大疾病保险金,又在陈某康因右肺腺癌死亡之后要求被告赔付身故保险金8万元,其主观恶意明显,该情形不属于《保险法》第十六条第三款的适用范围,原告不得援引该条款提出抗辩。被告自原告方向其申请理赔的2012911日起始知道该解除事由,即于2012917日向原告送达书面通知拒付并解除合同。原告未在三个月异议期内提出异议。根据《合同法》第九十六条第一款的规定,双方合同已于2012917日解除。原告以2014324日陈某康因病死亡为由诉请被告支付保险金8万元没有法律依据,判决驳回原告陈某的诉请。

 

二审法院认为:上诉人主张,据《保险法》第十六条第三款规定,保险公司不能解除合同。法院认为,从《保险法》第十六条第三款看,“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”,保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故。而本案中,保险合同成立时保险事故已发生,不属于前述条款适用的情形,保险人仍享有解除权。被保险人、受益人以《保险法》第十六条第三款进行的抗辩,系对该条文的断章取义,对此不予支持。另外,被告已于2012917日发出解除通知,而原告在三个月内未提出异议,双方合同已于2012917日解除,上诉人于20143月起诉,其诉请不应支持。因此,判决驳回上诉,维持原判。

 

(三)典型意义

 

1.本案中投保人未如实告知投保前已发保险事故,保险合同成立两年后请求理赔,应否支持的问题,尚属于法律空白,若机械援用《保险法》第十六条的规定,将变相鼓励恶意骗保行为。为此,本案在权衡保障投保人的合法权益和维护良好保险秩序后作出了裁判,为类案处理提供了经验。

    2.保险合同是射幸合同,对将来是否发生保险事故具有不确定性。但在保险合同成立之前已发生投保事故,随后再投保,其具有主观恶意,系恶意骗保的不诚信行为,并违反保险合同法理,此时不应机械性地固守不可抗辩期间的限定,应赋予保险公司解除权,且两年不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故,因此保险合同成立前已发生保险事故的,保险公司不应赔偿。本案的裁判,对于遏制恶意投保并拖延理赔的不诚信行为,规范保险秩序,防止保险金的滥用,具有积极作用。

附:

《保险法(2015修订)》

 第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。