联系方式：                 （以下简称甲方）

当事人：         身份证号：         

                        联系方式：                 （以下简称乙方）
     

       年    月    日，在         发生交通事故造成        受伤，交通事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到       医院治疗，经诊断：

            ，在此期间乙方共花费医疗费        元，乙方在      医院住院

     天进行康复休养．目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养．乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理。甲方同意乙方的请求。为此甲、乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

二、甲方已替乙方支付的医疗费       元，由甲方承担。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方    万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等一切费用）。
四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

六、乙方承诺因此次事故甲方向其投保保险公司索赔的各项费用归甲方所有（包括但不限于医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等），在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

七、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部材料原件交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。
八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、如乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方违约金       元。
十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。
协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。
我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任

甲方：                         乙方：

见证人： 
                                               年     月     日