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十级伤残仲裁申请书如何填写
作者:原创发布时间:2019-01-23 浏览量:0

仲裁申请书

申请人:王某,男,汉族,195881日出生,住址:广西贵港市港南区XXXXXX。身份证号码:45080XXXXXXX。

被申请人:佛山市顺德区某设备有限公司,住所:佛山市顺德区乐从镇XXXXXXXXXX。

法定代表人:蒙某

请求事项

1、请求确认申请人与被申请人解除劳动合同关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金27300元(3900/月×7个月)、一次性工伤医疗补助金3900元(3900/月×1个月)、一次性伤残就业补助金15600元(3900/月×4个月)、交通费2000元、停工留薪期工资3900元(3900/月×1个月)、评残费:99元。

3、请求裁决被申请人支付申请人自201831日至解除劳动合同期间(暂计算至20181016日)未购买社保解除劳动合同的经济补偿金:3900/月×1个月=3900元;

4、请求裁决被申请人支付申请人门诊治疗费用:155.2.以上合计:56854.2

 

事实和理由:

申请人王某于201831日进入被申请人佛山市顺德区某设备有限公司处工作,岗位是普工。201861832分,申请人在被申请人的第一车间拉制冷半成品机体到第三车间加焊,在拉的过程中,因为路面不平,导致机体倾倒,申请人多部不及被机器压伤右手。受伤后,申请人即被送到佛山市中医院进行门诊治疗。经诊断为:1、右环指不完全离断伤,2、右中指皮肤软组织挫裂伤。

2018年89日,佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局作出工伤认定决定书,20181012日,佛山市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论书,鉴定申请人劳动功能障碍等级十级,停工留薪期为201861日至201871日。申请人入职之后,被申请人虽然与申请人有签订劳动合同,但是一直也没有为申请人购买社会保险。申请人的工资是固定月薪,没月工资是3900元,是现金发放,签收工资时需要签收工资单。工伤发生之后,被申请人除了支付申请人当天的门诊费用意外,就没有再支付申请人的工伤待遇。现申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》,申请人应获得相应赔偿。

综上所述,申请人的请求事实清楚法律依据明确,为维护申请人的正当权益,特向贵委员会提出仲裁申请,请依法裁决。 

此致

佛山市顺德区劳动争议调解仲裁委员会

     申请人:

                                       年     

注:以上内容由佛山万林律师提供,若您案情紧急,法律快车建议您致电佛山万林律师咨询。
服务地区:广东 - 佛山
专业领域: 损害赔偿 劳动工伤 劳动争议
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