仲裁申请书

申请人：王某，男，汉族，1958年8月1日出生，住址：广西贵港市港南区XXXXXX。身份证号码：45080XXXXXXX。

被申请人：佛山市顺德区某设备有限公司，住所：佛山市顺德区乐从镇XXXXXXXXXX。

法定代表人：蒙某

请求事项：

1、请求确认申请人与被申请人解除劳动合同关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金27300元（3900元/月×7个月）、一次性工伤医疗补助金3900元（3900元/月×1个月）、一次性伤残就业补助金15600元（3900元/月×4个月）、交通费2000元、停工留薪期工资3900元（3900元/月×1个月）、评残费：99元。

3、请求裁决被申请人支付申请人自2018年3月1日至解除劳动合同期间（暂计算至2018年10月16日）未购买社保解除劳动合同的经济补偿金：3900元/月×1个月=3900元；

4、请求裁决被申请人支付申请人门诊治疗费用：155.2元.以上合计：56854.2元

事实和理由：

申请人王某于2018年3月1日进入被申请人佛山市顺德区某设备有限公司处工作，岗位是普工。2018年6月1日8时32分，申请人在被申请人的第一车间拉制冷半成品机体到第三车间加焊，在拉的过程中，因为路面不平，导致机体倾倒，申请人多部不及被机器压伤右手。受伤后，申请人即被送到佛山市中医院进行门诊治疗。经诊断为：1、右环指不完全离断伤，2、右中指皮肤软组织挫裂伤。

2018年8月9日，佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局作出工伤认定决定书，2018年10月12日，佛山市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论书，鉴定申请人劳动功能障碍等级十级，停工留薪期为2018年6月1日至2018年7月1日。申请人入职之后，被申请人虽然与申请人有签订劳动合同，但是一直也没有为申请人购买社会保险。申请人的工资是固定月薪，没月工资是3900元，是现金发放，签收工资时需要签收工资单。工伤发生之后，被申请人除了支付申请人当天的门诊费用意外，就没有再支付申请人的工伤待遇。现申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》，申请人应获得相应赔偿。

综上所述，申请人的请求事实清楚法律依据明确，为维护申请人的正当权益，特向贵委员会提出仲裁申请，请依法裁决。 

此致

佛山市顺德区劳动争议调解仲裁委员会

     申请人：

                                       年   月   日