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工伤死亡仲裁申请书
作者:佛山万格律师所发布时间:2014-02-20 浏览量:0

 仲 裁 申 请 书

申 请 人一:黄××,性别:女,民族:汉族,出生:19××年9月21日, 身份证号:4418231975092100××, 住所:广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

申 请 人一:邓××,性别:男,民族:汉族,出生:19××年8月21日, 身份证号:4418231994082100××, 住所:广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

申 请 人一:梁××,性别:女,民族:汉族,出生:19××年10月25日, 身份证号:4402271954102500××, 住所:广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

被申请人:佛山市南海里水××橡塑厂

地址:佛山市南海区里水邓岗北隅四××路

法定代表人:刘××

仲裁请求:

1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金26955元×20=539100元

2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金:3850元/月×6元=23100元。

3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金:3500元/月×12×10年×30%=126000元。

以上合计:688200元

事实与理由:

邓坤是被申请人的生产工人,任硫化工。2011年9月19日晚上,邓坤一人在车间上夜班,次日凌晨4时许,邓坤被发现仰卧在一台硫化机上,头部被压扁,已死亡。   

2011年10月17日邓×的妻子黄×向南海人社局申请工伤认定,南海人社局于2011年12月15日作出佛南人社伤认(2011)09724号工伤认定,认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定,认定邓×死亡不属于工伤,黄×通过行政诉讼,佛山中级人民法院作出(2013)佛中法行终字第×号行政判决,判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认(2011)097×号工伤认定,由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实,该局于2013年4月3日作出佛南人社伤认(2013)018×号工伤认定,认定邓坤死亡属工伤。此后,申请人多次找被申请人协商赔偿事宜,被申请人未赔偿。

申诉人为维护合法权益,依据相关法律法规,特提出申诉,请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。

此致

佛山市南海区劳动争议仲裁委员会

申请人:

                                                年    月   日

注:以上内容由佛山万林律师提供,若您案情紧急,法律快车建议您致电佛山万林律师咨询。
服务地区:广东 - 佛山
专业领域: 损害赔偿 劳动工伤 劳动争议
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