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小儿不慎划伤同伴享有医保不能免责
作者:无锡市中级人民法院发布时间:2019-01-15 来源:无锡市中级人民法院浏览量:0

陈某与郑乙(系朱某、郑甲之子)是某小学六年级4班学生。20161125930分左右课间活动期间,陈某在座位上用尺子拍打坐在其左前方的郑乙的背部若干下,郑乙遂持自动铅笔划向后方,致陈某左眼被铅笔芯戳伤。同日12时许,陈某被送至医院救治并进行手术,其后陈某多次住院和手术,前后共计产生医疗费19935.91元,其中由医保统筹支付4997.26元、保险公司理赔2913.02元。

经法院依法委托司法鉴定所对陈某受伤的伤残等级及休学期、护理期、营养期进行鉴定。结论为:陈某左眼人工晶体植入评定为十级残疾;其治疗休息期(误工期)180日,护理期45日,营养期45日为宜。

△二审法院合议庭讨论案件

一审法院认定陈某因受伤产生的损失为111389.41元,并就三方赔偿责任酌定为朱某与郑甲承担80%,某小学承担5%,陈某自担15%。据此,一审法院判决朱某、郑甲赔偿陈某89111.53元;某小学赔偿5569.47元。郑乙、朱某、郑甲不服一审判决提起上诉,认为陈某医疗费中有医保统筹支付与商业保险赔付,这两部分费用已经得到填补,不存在额外支出的损失,故仍判令侵权人承担赔偿责任存在错误。

二审法院经审理认为,就医疗费中医保统筹支付的费用,侵权人不能因为受害人享有医保而减轻赔偿责任,故朱某与郑甲不能据此免除其赔偿责任。就商业保险赔付的部分,系陈某购买了商业保险的结果,陈某获得保险赔偿后,依法仍有权向侵权人请求赔偿。据此,判决驳回上诉,维持原判。

法官点评

在现实生活中,人身损害事件发生后,受害人往往直接被送入医院进行治疗,基于受害人与社会医疗保险机构之间的社会保险关系,出于及时救济伤者的目的,社会医疗保险机构在不确定第三人是否支付医疗费用的情况下,一般会直接从基本医疗保险基金中支付部分医疗费用,由此产生了由社会医疗保险机构支付的医疗费用侵权人是否应当赔偿的问题。社保机构管理的基金是社会公众统筹的财产,是对受害人的一种基本社会保障,具有十分明确的社会公共利益属性,社会医疗保险基金的现行支付制度有利于救济伤者,但不应分散侵权人侵权责任。从明确侵权责任、预防并制裁侵权行为的角度,不能因为社会医疗保险机构已垫付医疗费用而减轻甚至免除侵权人的民事责任,亦不能使侵权人由此获得不当利益。在本案审理过程中,法院就社保基金管理中心在基金管理中可能存在追偿权不足导致基金受到损失而损害全体参保人员权益的情况提出了司法建议。

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